Voor advies en overige vragen: neem contact op met uw adviseur van Gewoon Gezond  

U kunt bij ons advies aanvragen. Vult u hiervoor onderstaand formulier in.

Alle velden met een * zijn verplicht

Persoonsgegevens
Geslacht* Man    Vrouw
Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer 1*
Telefoonnummer 2
E-mail*
Leeftijd jaar
Wanneer bent u het best bereikbaar?*
Ik wil graag advies over:*
(meerdere vakjes aankruisen mag)		 afvallen (vul onderdeel A en C in)
aankomen (vul A en C in)
algehele gezondheid (vul A en C in)
sportvoeding (vul B en C in)
huidverzorging (vul D in)
Onderdeel A: Eetpatroon
Waaruit bestaat uw ontbijt?
Waaruit bestaat uw lunch?
Waaruit bestaat uw diner?
Eet u tussendoortjes en zo ja, wat?
Houdt u meer van zoetigheid of hartigheid? zoetigheid hartigheid
Eet u veel pasta's of aardappelen? ja nee soms
Bent u iemand van de snelle hap? ja, ontbijt ja, lunch ja, diner nee
Wat drinkt u gemiddeld per dag?
Water: glazen
Koffie: kopjes
Thee: kopjes
Melk: glazen
Alcohol: glazen
Hoeveel kilo wilt u afvallen? kilo
Hoeveel kilo wilt u aankomen? kilo
Onderdeel B: Sport
Welke sport(-en) beoefent u?
Hoe vaak per week? keer
Heeft u vaak last van kortademigheid tijdens het sporten? ja soms nee
Heeft u vaak last van spierblessures tijdens het sporten (kramp, verrekking, e.d.)? ja soms nee
Heeft u veel last van spierpijn na het sporten? ja soms nee
Onderdeel C: Medische vermeldingen
Gebruikt u medicijnen en zo ja, waarvoor?
Mag u bepaalde dingen niet eten en zo ja, welke?
Bent u vaak ziek? heel vaak vaak soms nauwelijks
Herstelt u snel na ziekte? heel snel gemiddeld langzaam
Onderdeel D: Huidverzorging
Heeft u vaak een droge huid? ja nee
Heeft u vaak een vette huid? ja nee
Heeft u vaak een gevoelige huid? ja nee soms
Bent u overgevoelig voor bepaalde stoffen en zo ja, welke?
Heeft u een 'sinaasappelhuid'? ja nee
Heeft u last van (jeugd-)puistjes? ja nee
Heeft u nog specifieke vragen of opmerkingen?
Ik wil graag
 zo spoedig mogelijk starten!



Privacy